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\begin{document}
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\vspace{1cm}
\begin{center}
\Large
\textbf{Prüfungsprotokoll}
\end{center}
\vspace{1cm}
{\Large Prüfungsthema:}\hfil \textbf{Vorlesung \quad L.???.?????}\hfill
\vspace{1cm}
\horrule{10cm}
\vspace{.5cm}
Kandidat(in) \hspace{9cm}
Matr.-Nr.
\hspace{2.5cm}\dotrule{8cm}\hspace{3cm}\dotrule{2cm}
\hspace{5cm}(Name, Vorname)
\vspace{.5cm}
$\square$ Ergänzungsprüfung \hspace{4cm} $\square$ Bachelor \hspace{1cm} $\square$ Master
$\square$ in englischer Sprache geprüft
\vspace{.5cm}
\hrule
\vspace{.5cm}
Tag der Prüfung: \hspace{2cm} Prüfungsbeginn/-ende: \hspace{2cm} Uhr bis \hspace{2cm} Uhr
\vspace{.5cm}
Prüfungsnote:
\vspace{.5cm}
Name Prüfer(in): Herr Prof. Dr. Johannes Blömer
\vspace{.5cm}
Name Beisitzer(in) bzw. Zweitprüfer(in):
\vspace{.5cm}
Raum für Anmerkungen
\vfill
\horrule{5.5cm} \hspace{3.25cm} \horrule{5.5cm}
\vspace{.1cm}
Unterschrift Prüfer(in) \hspace{5cm}
Unterschrift Beisitzer(in) bzw.
\hspace{9.1cm}Unterschrift Zweitprüfer(in)
\end{document}
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